|
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
 |
تاریخ.................... شماره پرونده..........
|
|||||||||||||
|
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
موضوع |
|
||||||||||||||
|
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
|
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب مدت ... پیش جهت مراقبت از ملک خود که یک ... در شهر ... بوده و دارای مشخصات ... بود یک آگهی استخدامی چاپ نمودم و در نتیجه ی چاپ آگهی و پرس و جوی خود با ... آشنا شدم و ایشان را جهت امور ... استخدام کردم متهم به مدت ... در ... بنده مشغول تا این که در تاریخ ... اینجانب به دلیل ... از ایشان تقاضا نمودم که ... بنده را تخلیه کند اما متاسفانه نام برده، ... را تصرف کرده و از تخلیه ی آن خودداری می کند بنا بر این بنده اظهار نامه ای در تاریخ ... به شماره ی ... به نام برده ارسال کردم و طی اظهار نامه ی مذکور تخلیه ی ملک خود را از وی مطالبه نمودم اما مشتکی عنه به آن هیچ پاسخی نداده و هیچ اقدامی جهت همکاری با بنده انجام ندادند لذا با عنایت به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل اظهار نامه واسناد و مدارک مبنی بر اثبات مالکیت اینجانب و شهادت شهود و ... می باشد و نیز با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه واجد وصف مجرمانه ی تصرف عدوانی می باشد با استناد به ماده ی 690 قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تعقیب کیفری و مجازات نام برده مورد استدعا می باشد و همچنین از آن جایی که خسارت های وارد شده به اینجانب مبلغ ... ریال می باشد بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
||||||||||||||
توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.
توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.
توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.
در صورتیکه اطمینان پیدا کردید که نمونه سند مورد نیاز شما در سایت قرار ندارد لطفا به صفحه درخواست نمونه اسناد حقوقی رفته و فرم مربوطه را تکمیل کنید.