بسمه تعالی

        برگ شکوائیه

تاریخ....................

شماره پرونده..........

شاکی

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

زن  

مرد 

ایرانی      

غیر ایرانی 

اسلام     

غیر اسلام 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

وکیل

 قیم 

 ولی

 وصی

نام

نام خانوادگی

نام پدر

آدرس پست الکترونیک

شماره ملی

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

مشتکی عنه

(متهم)

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

زن  

مرد

ایرانی     

غیر ایرانی 

اسلام      

غیر اسلام 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

موضوع

تاریخ وقوع جرم:

ساعت           روز            ماه             سال                        

محل وقوع جرم:

با سلام و تحیت خدمت دادستان محترم................

به استحضار حضرتعالی می­رساند :

در مورخه ..... بنا بر دادنامه شماره­ ..... نسبت به تعیین نفقه معوقه اینجانب، کارشناس رسمی دادگستری .... مستنداً در حضور برادر اینجانب بنام .... اقدام به اخذ وجه از همسر اینجانب .... در مقابل اظهارنظر خلاف واقع نمود. با عنایت به ماهیت فعل مجرمانه پرداخت و اخذ رشوه از ناحیه مشتکی­ عنهم که موجب تضییع حقوق اینجانب شده است، بنابر شهادت شهود و نیز به استناد مواد 588، 590 و 592 قانون مجازات اسلامی و نیز ماده 3 قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء، اختلاس و کلاهبرداری و همچنین بند 17 ماده­ی 8 قانون رسیدگی به تخلفات اداری از آن مقام محترم تعقیب و مجازات مشتکی­ عنهم به اتهام ارتشاء را استدعا دارم.

ریاست محترم شعبه                                          دادگاه                              رسیدگی فرمایند.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

                                                                تاریخ                                 امضاء

محل نقش تمبر