بسمه تعالی

با صلوات بر محمد و آل محمد


وزارت رفاه و تأمین اجتماعی


هیأت وزیران در جلسه مورخ 26/5/1387 بنا به پیشنهاد وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و تأیید شورای عالی رفاه و تأمین اجتماعی و به استناد تبصره (2) ماده (12) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی – مصوب 1383 – و ماده (113) قانون مدیریت خدمات کشوری – مصوب 1386 – اساسنامه صندوق بیمه خدمات درمانی را به شرح زیر تصویب نمود:

اساسنامه صندوق بیمه خدمات درمانی
مصوب 1387,05,26

ماده 1- نام سازمان بیمه خدمات درمانی به موجب تبصره (2) ماده (12) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی – مصوب 1383 – به صندوق بیمه خدمات درمانی اصلاح و در این اساسنامه به اختصار صندوق نامیده می شود.

ماده 2- هدف صندوق، اجرا، تعمیم و گسترش انواع بیمه های خدمات درمانی کارکنان دولت، افراد نیازمند، روستاییان و سایر گروه های اجتماعی متناسب با قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی و قوانین و مقررات بیمه خدمات رمانی کشور می باشد.

ماده 3- موضوع فعالیت صندوق در راستای تحقق اهداف بیمه ای مقرر در قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و سایر قوانین و مقررات مربوط اعبارت است از:

الف – اجرا، توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی در بین تمامی گروه های مشمول به صورت مستقیم و غیرمستقیم.

ب – همکاری در مطالعه و ارایه پیشنهاد تعرفه های خدمات پیشگیری تشخیصی و درمانی بر اساس قیمت های واقعی و مبتنی بر محاسبات فنی بیمه ای به منظور تعیین سرانه، اولویت بندی و تعیین سطوح خدمات مورد تعهد صندوق از طریق جمع آوری و ثبت اطلاعات خدمات ارایه شده به تفکیک خدمات دهنده و خدمات گیرنده.

پ – پژوهش، فرهنگ سازی، آموزش و بستر سازی جهت اجرای سیاست های دولت همچون نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده.

ماده 4- صندوق دارای شخصیت حقوقی و استقلال مالی بوده و به صورت مؤسسه بیمه درمانی وابسته به سازمان تأمین اجتماعی طبق مقررات این اساسنامه و قوانین و مقررات مربوط اداره خواهد شد.

ماده 5- مرکز اصلی صندوق در تهران است و می تواند در تهران و سایر مناطق کشور شعبه و نمایندگی ایجاد و یا از طریق واگذاری برخی از امور به کارگزاری ها با رعایت تبصره (1) ماده (12) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی اقدام نماید.

ماده 6- ارکان صندوق عبارتند از:

الف – شورا

ب – هیأت مدیره

پ – مدیر عامل

ت – هیأت نظارت

ماده 7- اعمال وظایف، اختیارات و مسؤولیت های شورا و رییس آن به ترتیب بر عهده هیأت مدیره سازمان تأمین اجتماعی و رییس هیأت مدیره سازمان یاد شده می باشد.

ماده 8- وظایف و اختیارات شورا به شرح ذیل می باشد:

الف – تصویب خط مشی و راهبردهای کلان صندوق.

ب – تصویب برنامه و بودجه، صورت های مالی و عملکرد سالانه صندوق.

پ- انتخاب اعضای هیأت مدیره و هیأت نظارت.

ت – تعیین و تصویب حقوق و مزایا و پاداش اعضای هیأت مدیره و مدیرعامل در حدودی که شورای حقوق و دستمزد تعیین می نماید و با رعایت ماده (241) قانون تجارت و تعیین حق الزحمه هیأت نظارت با رعایت ماده (74) قانون مدیریت خدمات کشوری – مصوب 1386-

ث – اتخاذ تصمیم در مورد آیین نامه های مالی، معاملاتی و سایر آیین نامه های مورد نیاز صندوق و ارایه پیشنهاد به هیأت وزیران برای تصویب در صورت لزوم.

ج – نصب و عزل اعضای هیأت مدیره و هیأت نظارت به پیشنهاد مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی.

چ – بررسی و تبیین تشکیلات کلان صندوق به پیشنهاد هیأت مدیره و ارجاع آن به مراجع ذی ربط.

ح – تصویب پیشنهاد هیأت مدیره صندوق در خصوص انتخاب مدیرعامل.

خ – پیشنهاد تغییر و یا اصلاح اساسنامه.

د – بررسی و اتخاذ تصمیم در خصوص سایر مواردی که بنا به پیشنهاد هیأت مدیره صندوق در شورا مطرح می گردد در چارچوب مفاد این اساسنامه و با رعایت قوانین و مقررات مربوط.

تبصره 1 – نحوه تشکیل و اداره جلسات شورا به موجب آیین نامه ای خواهد بود که پس از تشکیل اولین جلسه به تصویب شورا می رسد.

تبصره 2 – مدیرعامل و اعضای هیأت مدیره در صورت دعوت شورا بدون حق رأی در جلسات شورا شرکت می کنند.

ماده 9- اعضای هیأت مدیره صندوق متشکل از پنج نفر خواهند بود که با رعایت بند «ب» ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی و تبصره (1) ماده قانون یاد شده با تصویب شورا انتخاب می شود.

تبصره 1 – صدور احکام اعضاء و رییس هیأت مدیره و مدیرعامل پس از طی مراحل مقرر در این اساسنامه به عهده مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی است.

تبصره 2 – هیأت مدیره در اولین جلسه از بین اعضای خود یک نفر را به عنوان رییس هیأت مدیره انتخاب می نماید که وظایف وی در این زمینه به شرح زیر است:

الف – دعوت از اعضای هیأت مدیره جهت تشکیل جلسات.

ب – اداره جلسات هیأت مدیره.

پ – انعکاس پیشنهادات هیأت مدیره به شورا و ابلاغ مصوبات شورا و هیأت مدیره به مدیر عامل.

تبصره 3 – کارکنان صندوق در دوران عضویت در هیأت مدیره مسؤولیت اجرایی نخواهند داشت.

ماده 10- مدت عضویت اعضای هیأت مدیره چهار سال است. تجدید انتخاب و یا جایگزینی قبل از موعد آنان به ترتیب مقرر در این اساسنامه خواهد بود.

تبصره 1- تا زمان انتخاب اعضای هیأت مدیره جدید، هیأت مدیره قبلی در سمت خود انجام وظیفه خواهند نمود.

تبصره 2- در صورت استعفا، عزل، حجر و یا فوت هر یک از اعضای هیأت مدیره، شورا موظف است به ترتیب مقرر در این اساسنامه حداکثر ظرف یک ماه جانشین وی را تعیین نماید.

ماده 11- وظایف و اختیارات هیأت مدیره به شرح زیر است:

الف – بررسی و تأیید خطی مشی، راهبردهای کلان و برنامه های اجرایی لازم برای دستیابی به اهداف صندوق جهت ارایه به شورا.

ب – بررسی و تأیید بودجه، صورت های مالی و عملکرد سالانه صندوق جهت ارایه به شورا.

پ – بررسی و تأیید آیین نامه های مالی، معاملاتی و سایر آیین نامه ها و ضوابط مورد نیاز و ارایه آنها به شورا.

ت – ارایه پیشنهاد ساختار و تشکیلات کلان صندوق و ارایه آن به مراجع ذی ربط پس از تأیید شورا.

ث – بررسی و تأیید نحوه انتخاب و بهره برداری از وجوه و ذخایر صندوق و پیشنهاد آن به شورا.

ج – پیشنهاد نصب و عزل مدیرعامل صندوق به شورا.

چ – انجام سایر امور لازم برای صندوق در چارچوب اساسنامه و قوانین مربوطه.

ح – تعیین اعضای هیأت مدیره شرکت ها و مؤسسات تابعه و وابسته.

تبصره – هیأت مدیره می تواند در صورت لزوم بخشی از اختیارات خود را به مدیرعامل تفویض نماید. این واگذاری رافع مسؤولیت هیأت مدیره نخواهد بود.

خ – تصویب ضوابط مربوط به عقد قرارداد با اشخاص حقیقی و حقوقی برای ارایه خدمات پیشگیری، تشخیصی و درمانی.

د – تعیین ضوابط مربوط به نحوه تنظیم و بررسی اسناد و مدارک پزشکان، گروه ها و مؤسسات پزشکی طرف قرارداد به منظور تطبیق اسناد مذکور با ضوابط و تعرفه های مقرر جهت پرداخت هزینه ها به اشخاص حقیقی و حقوقی.

ماده 12- جلسات هیأت مدیره با حضور حداقل چهار نفر از اعضا رسمیت یافته و تصمیمات آنها با رأی موافق حداقل سه نفر از اعضای حاضر معتبر خواهد بود.

ماده 13- مدیرعامل صندوق به عنوان بالاترین مقام اداری و اجرایی صندوق، فردی است که خارج از اعضای شورا و هیأت مدیره به پیشنهاد هیأت مدیره و تصویب شورا برای مدت چهار سال انتخاب خواهد شد و انتخاب مجدد وی بلامانع می باشد.

ماده 14- وظایف و اختیارات مدیرعامل به شرح زیر است:

الف – تهیه گزارش عملکرد سالانه، ترازنامه حساب سود و زیان و ارایه آن به هیأت مدیره.

ب – اداره امور جاری صندوق در چارچوب مقررات قانونی، خط مشی ها، برنامه ها و دستورالعمل های مصوب شورا و هیأت مدیره.

پ – تهیه و تنظیم گزارش های دوره ای از عملکرد صندوق (هر سه ماه یک بار) جهت ارایه به هیأت مدیره.

ت – استقرار و عملیاتی نمودن ساختار و تشکیلات مصوب.

ث – تهیه و تنظیم بودجه سالانه صندوق و ارایه آن به هیأت مدیره.

ج – تهیه و تنظیم ضوابط و آیین نامه های اجرایی.

چ – صدور احکام اعضای هیأت مدیره شرکت ها و مؤسسات تحت پوشش بدون واسطه موجود.

ح – صدور حکم مدیرعامل شرکت ها و مؤسسات تحت پوشش بدون واسطه موجود.

تبصره 1 – مدیرعامل در مقابل اشخاص حقیقی و حقوقی در کلیه مراجع قانونی و قضایی نماینده صندوق بوده و می تواند این اختیار را شخصاً و یا به وسیله نمایندگان یا وکلایی که تعیین می کند اعمال نماید.

تبصره 2- مکاتبات رسمی، قراردادها و اسناد تعهدآور صندوق با امضای مدیر عامل و مهر صندوق معتبر خواهد بود.

تبصره 3- چک های صادره با امضای مدیر عامل و مدیر مالی و مهر صندوق معتبر خواهد بود.

تبصره 4- مدیر عامل می تواند با مسئولیت خود، قسمتی از وظایف و اختیاراتش را به مدیران اجرایی صندوق تفویض نماید.

ماده 15- اعضای هیئت نظارت مرکب از سه نفر با رعایت شرایط مندرج در بند (د) ماده (17) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تبصره (1) ماده یادشده توسط شورا انتخاب می شوند و انتخاب مجدد آنها بلا مانع است.

تبصره 1- هیئت نظارت حق هیچگونه دخالتی در امور اجرایی صندوق را نخواهد داشت و در اجرای وظایف خود جهت دریافت اطلاعات مورد نیاز و رسیدگی به دفاتر و مدارک باید از طریق مدیر عامل اقدام نماید.

تبصره 2- مدیرعامل موظف است هر گونه مدارک مدارک یا توضیحات که مورد درخواست کتبی هیأت نظارت باشد در مهلت های قانونی یا تعیین شده در اختیار آنان قرار دهد.

تبصره 3- انتخاب رییس هیأت نظارت از بین اعضای هیأت نظارت، به عهده رییس شورا می باشد.

تبصره 4- صدور احکام اعضا و رییس هیأت نظارت پس از طی مراحل مقرر در این اساسنامه به عهده رییس شورا می باشد.

تبصره 5- وظایف بازرس قانونی به عهده سازمان حسابرسی می باشد که گزارش خود را به هیأت نظارت جهت بررسی و اظهار نظر ارایه خواهد نمود.

ماده 16- وظایف و اختیارات هیأت نظارت به شرح زیر است:

الف – نظارت بر حسن اجرای مفاد اساسنامه و تطبیق عملیات صندوق با مقررات قانونی.

ب – اظهارنظر در خصوص ترازنامه و عملکرد تنظیمی قبل از طرح در شورا.

پ – اظهارنظر در خصوص گزارش بازرس قانونی.

ت – انجام سایر وظایفی که به موجب این اساسنامه یا قوانین و مقررات در صلاحیت هیأت نظارت می باشد.

تبصره – چنانچه هیأت نظارت در اداره امور صندوق عملی خلاف قوانین و مقررات یا مغایر مفاد این اساسنامه مشاهده نماید مراتب را به اطلاع شورا خواهد رساند.

ماده 17- سال مالی صندوق از اول فروردین ماه هر سال آغاز و در پایان اسفند ماه همان سال ساخته خاتمه می یابد.

ماده 18- دارایی ها و درآمدهای صندوق عبارتند از:

الف – وجوه دارایی های موجود و منافع حاصل از سرمایه گذاری های صندوق.

ب – حق بیمه های دریافتی شامل سهم بیمه شدگان، سهم کارفرمایان و دولت.

پ – وجوه حاصل از خسارات، جرایم و جزاهای نقدی موضوع قوانین و مقررات مربوطه یا احکام قطعی دادگاه ها.

ت – هدایا و کمک های اشخاص حقیقی و حقوقی اعم از داخل یا خارج کشور.

ث – بدهی ها، کمک ها و تعهدات قانونی دولت به صندوق.

ج – سایر منابعی که بر اساس ماده (7) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی و یا قوانین و مقررات موضوعه قابل جذب توسط صندوق باشد.

چ – درآمدهای حاصل از محل ثبت و صدور دفاتر بیمه شدگان.

ماده 19- هیأت مدیره مکلف است تا پایان آذرماه هر سال بودجه پیشنهادی صندوق را برای سال بعد تنظیم و به شورا ارایه نماید و شورا موظف است حداکثر تا پانزده روز پس از ابلاغ بودجه سالانه کشور آن را تصویب و ابلاغ نماید.

ماده 20- ترازنامه سالانه و گزارش مالی صندوق باید حداکثر تا پایان تیرماه جهت ارایه به مراجع قانونی ذی ربط تهیه و تسلیم گردد. همچنین گزارش مالی سالانه صندوق مشتمل بر صورت های مالی تلفیقی حسابرسی شده به همراه گزارش هیأت مدیره در مورد فعالیت و وضعیت عمومی صندوق در سال مورد گزارش باید حداکثر تا پایان مرداد ماه سال بعد به هیأت نظارت و شورا ارسال گردد.

تبصره 1 – صورت های مالی تلفیقی سالانه صندوق باید با رعایت استانداردهای حسابداری که توسط مرجع ذی صلاح قانونی تدوین شده یا می شود تهیه و ارایه گردد.

تبصره 2- تصویب صورت های مالی صندوق توسط شورا به منزله مفاصا حساب مدیرعامل و امضای هیأت مدیره برای عملکرد مالی سال مورد نظر می باشد.

تبصره 3- هیأت نظارت مکلف است نسخه ای از نظرات خود در مورد ترازنامه سالانه و گزارش های مالی و صورت دارایی ها و بدهی ها را حداکثر ظرف مدت پانزده روز از تاریخ دریافت آن به هیأت مدیره تسلیم نماید.

تبصره 4 – هیأت مدیره موظف است ظرف مدت پانزده روز از تاریخ وصول نظرات هیأت نظارت آن را بررسی و توجیهات خود را به شورا و وزارت رفاه و تأمین اجتماعی تقدیم دارد.

ماده 21- شورا موظف است حداکثر ظرف مدت یک ماه از تاریخ وصول گزارش عملکرد سالانه و صورت های مالی و تلفیقی تصمیم مقتضی اتخاذ نماید.

ماده 22- هیأت مدیره مکلف است در مقاطع زمانی مناسب (حداقل هر سه سال یک بار) گزارش محاسبات فنی (بیمه ای) صندوق را که توسط کارشناسان واجد صلاحیت حرفه ای تهیه گردیده به ضمیمه گزارش مالی تلفیقی به شورا ارایه نماید.

ماده 23- آیین نامه های مالی و معاملاتی، باید حداکثر ظرف مدت شش ماه پس از تصویب این اساسنامه تدوین و به تصویب مراجع ذی ربط برسد.

تبصره – مادامی که آیین نامه های مذکور به تصویب نرسیده اند آیین نامه های موجود به قوت خود باقی است.

ماده 24- اعضای شورا، هیأت مدیره و مدیرعامل و هیأت نظارت، نمی توانند در معاملاتی که با صندوق یا به حساب صندوق انجام می پذیرد به طور مستقیم یا غیرمستقیم سهیم یا شریک باشند.

تبصره 1 – اعضای شورا، هیأت مدیره و مدیرعامل و هیأت نظارت در صورت فعالیت در رشته های پزشکی با مجوز شورا در خصوص عقد قرارداد درمانی خارج از وقت اداری جهت ارایه خدمات به بیمه شدگان تحت پوشش صندوق، مشمول حکم این ماده نمی باشند.

تبصره 2 – پرداخت حق بیمه توسط افراد حقیقی و حقوقی به صندوق معامله محسوب نمی شود.

ماده 25- تغییر و یا اصلاح این اساسنامه با تصویب هیأت وزیران خواهد بود.

پرویز داودی – معاون اول رییس جمهور