تکمیل مقررات آئین نامه شماره 26 درخصوص شرایط عمومی بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی ( آئین نامه شماره 26/1 )
مصوب 1375,08,28با اصلاحات و الحاقات بعدی

شورایعالی بیمه در اجرای بند 3 ماده 17 قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری آئین‌نامه زیر را مشتمل بر 17 ماده و دو تبصره در جلسة مورخ 28 /8 /1375 به جای آئین‌نامه شماره 26 مورد تصویب قرارداد.

فصل اول - کلیات

ماده 1- اساس قرارداد
این بیمه‌نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار (که جزلاینفک بیمه‌نامه میباشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین میباشد آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار که مورد قبول بیمه‌گر واقع نـگردیده و همزمان یا قبل از صدور بیمه‌نامه کتبـاً بـه بیمه‌گذار اعلام شـده است جزء تعهـدات بیمه‌گر مـحســوب نمی گردد.

ماده 2- تعریف :
تعاریـف و اصطلاحـات مذکــور در این بیمه‌نامه صرفنظـر از هرمعنـی و مـفهوم دیـگری که می‌ تواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قـرار گرفته اند.

1-2 - بیمه‌گر :
بیمه‌گر شرکت بیمه‌ ایست که مشخصات آن در این بیمه‌ نامه قید گردیده و جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی را طبق شرایط مقرر دراین بیمه‌نامه بعهده میگیرد.

2-2 - بیمه‌گذار:
بیمه‌گذار شخص حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در این بیمه‌نامه ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه می باشد.

3-2 - بیمه شدگان :
گروهی از افراد می‌باشند که باتفاق کلیه اعضاء خانواده خود از طرف بیمه‌گذار بعنوان بیمه شده معرفی گردیده اند.
1-3-2- منظـور از گــروه افــرادی هسـتنـد که با هـدفی غیـر از اخــذ پوشش بیمه‌ای موضوع این بیمه‌نامه متشکل شده اند و حداقل 70% از آنـان می‌بایست جــزء بیمـه شــدگان قـــرارگـیرند.
2-3-2- منظور از اعضاء خانواده، همسر، فرزندان و افراد تحت تکفل بیمه شدگان میباشد.

4-2 - موضوع بیمه :
موضوع بیمه پرداخت هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه می باشد.
1-4-2- حادثه: حادثه عبارت است از هرواقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی ‌به بیمه شده گردد.
2-4-2- بیماری: بیماری عبارتست از هرگونه عارضه جسمی‌و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخیص پزشک.

5-2 - حق بیمه: حق بیمه وجهی است که بایستی بیمه‌گذار در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه‌گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در شرایط خصوصی بیمه‌نامه توافق شده میباشد.

6-2 - دوره انتظار: دوره انتظار مدتی است که در طول آن، بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

7-2 - فرانشیز: فرانشیز درصد معینی از هزینه های بیمارستانی است که تامین آن بعهده بیمه شده یا بیمه‌گذار میباشد و میزان آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین می شود.

8-2 - مدت: مدت این بیمه‌نامه یکسال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین میشود.

فصل دوم - شرایط

ماده 3- اصل حسن نیت :
بیمه‌گذار و بیمه شده ملکفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمه‌گر کلیه اطلاعات خود را دراختیار بیمه‌گر قرار دهند.
اگر بیمه‌گذار در پاسخ به پرسش های بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً برخلاف واقع اظهار بنماید، بیمه‌نامه باطل و بلااثر خواهد بود و لواینکه مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده، هیچگونه تاثیری در وقوع بیماری یا حادثه نداشته باشد. در اینصورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه‌گذار مسترد نخواهد شد، بلکه بیمه‌گر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.

تبصره - چنانچه معلوم شود هریک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است.

ماده 4(منسوخه 05/07/1378)- هزینه های قابل پرداخت:
1- هزینه های بیمارستانی، درمانی و جراحی طی دوران بستری در بیمارستان.
2- هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی در صورتیکه نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد.
3- هزینه های مربوط به پوششهای اضافی توافق شده در شرایط خصوصی بیمه‌نامه.

ماده 5- پرداخت حق بیمه :
بیمه‌گذار موظف است حق بیمه تعیین شده در شرایط خصوصی بیمه‌نامه را نقداً پرداخت و قبض رسیدی که به مهر وامضاء بیمه‌گر رسیده باشد دریافت نماید، مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.

ماده 6(منسوخه 05/07/1378)- استثنائات:
هزینه بیمارستانی و جراحی در مواد زیر از شمول تعهد بیمه‌گر خارج میباشد:
1-6- اعمال جراحی که بمنظور زیبائی انجام میگیرد، مگر اینکه ناشی از حادثه در طی مدت بیمه باشد.
2-6- عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد قرارداد بیمه مشخص بوده و بیمه‌گذار از آن مطلع شده باشد.
3-6- سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک.
4-6- ترک اعتیاد.
5-6- خودکشی، قتل و جنایت.
6-6- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.
7-6- جنگ، شورش، اعتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی ‌و انتظامی.
8-6- فعل و انفعلات هسته ای.
9-6- اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج.
10-6- بیماریهای روانی .
11-6- داندانپزشکی مگر جراحی فک.
12-6- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.
13-6- جوراب واریس، لنز و سمعک، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی
14-6- رفع عیوب انکساری چشم مگر در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر نقص بینایی هر چشم 5 دیوپتر یا بیشتر باشد.

فصل سوم - مقررات مختلف

ماده 7- بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستانها آزاد است و پس از پرداخت هزینه های مربوطه میبایستی صورتحساب بیمارستان را بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم نماید.

ماده 8- بیمه‌گذار موظف است حداکثر ظرف مدت سه روز از زمان بستری شدن و هریک از بیمه شدگان در بیمارستان، مراتب را به بیمه‌گر اعلام نماید.

ماده 9- حداکثر سن بیمه شده 60 سال میباشد و از آن به بعد بیمه‌گر میتواند با دریافت حق بیمه اضافی پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد.

ماده 10- درصورتی که بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمه‌ای سایر اعضاء خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه ، ادامه خواهد داشت.

ماده 11- هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً بوسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته بخود نموده است در این حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه‌گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یابیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است.

ماده 12- هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که بعلت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تائید بیمه‌گر به خارج اعزام میگردند، براساس ضوابط این بیمه‌نامه پرداخت خواهد شد.

تبصره(منسوخه 05/07/1378)- نرخ ارز در محاسبه میزان خسارت معادل نرخ ارز واریز نامه ای خواهد بود.

ماده 13(منسوخه 05/07/1378)- موارد فسخ بیمه‌نامه :
بیمه‌گر و یا بیمه‌گذار میتوانند در موارد زیر اقدام به فسخ بیمه‌نامه نمایند:

1-13 - موارد فسخ از طرف بیمه‌گر
بیمه‌گر در موارد زیر میتواند بیمه‌نامه را فسخ نماید در اینصورت برگشت حق بیمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
1-1-13- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین.
2-1-13- هرگاه بیمه‌گذار سهواً و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند بنحوی که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.
3-1-13- درصورت تشدید خطر موضوع بیمه ‌نامه.

2-13 - موارد فسخ از طرف بیمه ‌گذار
بیمه‌ گذار می‌تواند در هر زمان بیمه‌نامه را فسخ نماید، در اینصورت بیمه ‌گر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه مینماید. در مواردیکه فسخ بیمه‌نامه توسط بیمه‌گذار مستند به یکی از دلایل زیر باشد حق بیمه تازمان فسخ بطور روز شمار محاسبه خواهد شد.
1-2-13- انتقال پرتفوی بیمه‌گر.
2-2-13- درصورتیکه گروه بیمه شده، بعلت توقف در کار و با مشکلات پیش بینی نشده دیگر ترکیب گروهی خود را از دست بدهد.

ماده 14- نحوه فسخ :
1-14- درصورتیکه بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را بوسیله نامه یا تلگرام و سایر وسائل مقتضی به بیمه‌گذار اطلاع دهد در اینصورت بیمه‌نامه یکماه پس از اعلام مراتب به بیمه‌گذار، فسخ شده تلقی میگردد.
2-14- بیمه‌ گذار میتواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر تقاضای فسخ بیمه‌نامه را بنماید در اینصورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه‌گر بیمه‌نامه فسخ شده محسوب میشود چنانچه در درخواست بیمه‌گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.

ماده 15- مهلت پرداخت خسارت :
بیمه‌گر موظف است حداکثر ظرف یکماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید.

ماده 16(منسوخه 05/07/1378)- هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از خطرات ذیل فقط با موافقت کتبی بیمه‌گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است:
1-16- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی‌و انتظامی.
2-16- سیل، زلزله، آتشفشان و فعل انفعالات هسته ای.
3-16- ورزشهای رزمی‌ و حرفه‌ای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیر تجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (بجز سقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسائط پرواز بدون موتور.

ماده 17-کتبی بودن اظهارات :
هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گذار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه‌ نامه بایستی کتباً به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.