آئین نامه شماره 43 درخصوص شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان (شرایط عمومی بیمه نامه گروهی درمان تکمیلی)
مصوب 1381,05,22با اصلاحات و الحاقات بعدی
(منسوخه 15/12/1384)
شورایعالی بیمه در اجرای بند 3 ماده 17 قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری آیین‌نامه زیر را مشتمل بر 16 ماده و 2 تبصره در جلسه مورخ 22 /5 /1381 تصویب نمود که از تاریخ 1/ 7 /1381 جایگزین آئین‌نامه شماره 1 /26 و مکمل‌های بعدی آن می‌گردد.
ماده 1- اساس قرارداد
این بیمه‌نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار(که جز لاینفک بیمه‌نامه میباشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین میباشد.
آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار که مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده و همزمان یا قبل از صدور بیمه نامه کتباً به بیمه گذار اعلام شده است جز تعهدات بیمه‌گر محسوب نمی‌گردد.
ماده 2- تعاریف :
تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه نامه صرفنظر از هر معنی و مفهوم دیگری که میتواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند.
1(منسوخه 15/12/1384)-2- بیمه‌گر:
شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در این بیمه نامه درج گردیده است و جبران هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به عهده می‌گیرد.
2-2 - بیمه‌گذار:
بیمه‌گذار شخص حقوقی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه میباشد.
2(منسوخه 15/12/1384)- 3 - بیمه شدگان:
کارکنان رسمی، قراردادی، پیمانی، و... بیمه‌گذار میباشند که حداقل یکسال نزد بیمه گذار سابقه کار داشته و به اتفاق کلیه اعضاء خانواده خود از طرف بیمه گذار بعنوان بیمه شده معرفی گردیده اند و حداقل 70 درصد آنان می‌باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
2- 3-1- منظور از اعضاء خانواده، همسر، فرزندان و افراد تحت تکفل بیمه شدگان میباشد.
2-3-2- چنانچه فرزندان بیمه شده دچار معلولیت ذهنی یا از کار افتادگی کلی باشند تأمین هزینه درمان سایر بیماریهای آنها (به جز معلولیت و از کار افتادگی) با تائید پزشک معتمد بیمه گر تحت پوشش خواهد بود.
3-3-2- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروهها مشروط به آنکه با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده‌باشند و حداقل هفتاد درصد اعضای هر گروه تحت پوشش قرار گیرند در چارچوب ضوابطی که بیمه مرکزی ایران تعیین و ابلاغ خواهد نمود مجاز است.
4(منسوخه 15/12/1384)-2- موضوع بیمه :
موضوع بیمه، پرداخت آن بخش از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه‌های اضافی تحت پوشش است که توسط بیمه گر اول (مانند سازمان‌های بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی) جبران نشده است.
2-5 - حق بیمه: حق بیمه وجهی است که بایستی بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در شرایط خصوصی بیمه‌نامه توافق شده میباشد.
2-6 - دوره انتظار: دوره انتظار مدتی است که در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
2(منسوخه 15/12/1384)- 7 - فرانشیز درصد معینی از هزینه های مورد تعهد است که تأمین آن بعهده بیمه شده یا بیمه‌گذار است و میزان آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین می‌شود.
1-7-2- فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، اعمال جراحی و زایمان با پرداخت حق بیمه اضافی قابل کاهش خواهد بود.
2-8 - مدت: مدت این بیمه نامه یکسال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می‌شود.
ماده 3- اصل حسن نیت :
بیمه‌گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمه گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند.
اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسشهای بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً برخلاف واقع اظهار بنماید، بیمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو اینکه مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده، هیچگونه تأثیری در وقوع بیماری یا حادثه نداشته باشد. در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه‌گذار مسترد نخواهد شد، بلکه بیمه‌گر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.
تبصره - چنانچه معلوم شود هریک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است.
ماده 4(منسوخه 15/12/1384)- هزینه‌های درمانی قابل پرداخت
1- هزینه‌های بیمارستانی، درمانی و جراحی طی دوران بستری در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.
2- هزینه‌های مربوط به سایر پوششهای اضافی توافق شده در قرارداد یا شرایط خصوصی.
3- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی.
ماده 5- پرداخت حق بیمه :
5-1- بیمه گذار موظف است حق بیمه تعیین شده در شرایط خصوصی بیمه نامه را در ابتدای هرماه پرداخت و قبض رسیدی که به مهر وامضاء بیمه گر رسیده باشد دریافت نماید و یا وجه حق بیمه را به حساب معرفی شده از طرف بیمه‌گر واریز و رسید آنرا برای بیمه‌گر ارسال نماید.
5-2- نحوه پرداخت حق بیمه موضوع بند 2-3-2 در هرمورد توسط بیمه مرکزی ایران تعیین خواهد شد.
ماده 6(منسوخه 15/12/1384)- استثنائات
هزینه بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمه‌گر خارج میباشد:
6-1- اعمال جراحی که به منظور زیبائی انجام می‌گیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد
6- 2- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج وتایید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد.
6- 3- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
6- 4- ترک اعتیاد.
6- 5- خود کشی، قتل و جنایت.
6- 6- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.
6- 7- جنگ، شورش، اغتشاش،بلوا،اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
6- 8- فعل و انفعالات هسته ای.
6- 9- هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.
6- 10- جنون و به طور کلی بیماریهایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
6- 11- دندانپزشکی و جراحی لثه.
6- 12- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
6- 13- وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس، لنز و سمعک، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه داروئی ندارد.
6- 14- جراحی فک مگر آنکه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
15-6: هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی.
16-6: لقاح مصنوعی
17-6: عقیم سازی مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد.
ماده 7- بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستانهای داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه میبایستی صورتحساب بیمارستان را بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم نماید. در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند صورتحساب بیمارستان اساس محاسبه هزینه‌های مورد تعهد خواهد بود در غیر اینصورت هزینه‌های مربوط براساس قراردادهای منعقده بیمه‌گر با بیمارستانهای همتراز صورت خواهد گرفت.
ماده 8- بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت 3 روز از زمان بستری شدن هریک از بیمه شدگان در بیمارستان، مراتب را به بیمه‌گر اعلام نماید.
ماده 9- حداکثر سن بیمه شده برای گروههای کمتر از 1000 نفر، 60 سال میباشد و از آن به بعد بیمه‌گر میتواند با دریافت حق بیمه اضافی پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمانها و صندوقهای بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکان پذیر خواهد بود. درصورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
ماده 10- درصورتی که بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمه‌ای سایر اعضاء خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه، ادامه خواهد داشت.
ماده 11- هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً بوسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود نموده است دراین حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه‌گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنـوان بابت هزینه‌های درمانـی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است.
ماده 12(منسوخه 15/12/1384)- هزینه‌های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تائید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت‌های پزشکی نیاز به معالجه پیدا میکنند در صورت تائید صورتحسابهای آن توسط سفارت جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوط تا سقف تعهد سالیانة هزینه‌های بیمارستانی و اعمال جراحی مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در غیر این صورت هزینه‌های انجام شده با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.
تبصره(منسوخه 15/12/1384): میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان و یا زمان پرداخت خسارت هر کدام کمتر باشد محاسبه خواهد شد.
ماده 13(منسوخه 15/12/1384): موارد فسخ بیمه‌نامه و نحوه تصفیه حق بیمه:
بیمه‌گر یا بیمه گذار می‌توانند در موارد زیر برای فسخ بیمه‌نامه اقدام نمایند:
1(منسوخه 15/12/1384)-13: موارد فسخ از طرف بیمه‌گر:
1-1-13: عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سررسید.
2-1-13: هر گاه بیمه‌گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
3-1-13: در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه.
2(منسوخه 15/12/1384)-13: موارد فسخ از طرف بیمه‌گذار:
بیمه‌گذار میتواند در هر زمان برای فسخ بیمه نامه اقدام نماید.
3(منسوخه 15/12/1384)-13: نحوه تصفیه حق بیمه در موارد فسخ:
1-3-13- در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه‌گر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روز شمار محاسبه می‌گردد.
2-3-13- در صورت فسخ از طرف بیمه‌گذار، حق بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق بیمه ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد) معهذا در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی بیشتر از هفتاد درصد باشد بیمه‌گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به هفتاد درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت نماید.
ماده 14(منسوخه 15/12/1384)- نحوه فسخ
1-14- درصورتیکه بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را بوسیله نامه یا تلفنگرام و سایر وسائل مقتضی به بیمه‌گذار اطلاع دهد در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه‌گذار، فسخ شده تلقی می‌گردد.
2-14- بیمه‌گذار میتواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است بیمه‌نامه فسخ شده تلقی می‌شود.
پیشنهاد قرارداد بیمه گروهی مازاد درمان
| نام بیمه‌گذار: آدرس: | نوع فعالیت: تلفن: |
| تعداد کل کارکنان: | تعداد کارکنان متقاضی پوشش: | مجموع تعداد بیمه‌شوندگان اعم از اصلی و تبعی: |
| تعداد بیمه‌شوندگان 60 تا 70 سال: | تعداد بیمه‌شوندگان بیش از 70 ساله: | نام سازمان بیمه‌گر اول: |
| لیزیک هرچشم بند4-3 | پاراکلینیکی 3 بند 5-3 | پاراکلینیکی 2 بند 2-3-3 | پاراکلینیکی 1 بند 1-3-3 | زایمان بند 1-3 | جراحی تخصصی بند 2-3 | بیمارستانی و جراحی عمومی |
| | | | | | | |
| تاریخ شروع قرارداد | تاریخ انقضاء قرارداد | نام بیمه‌گر قبلی | تعهدات سالیانه و پاراکلینیکی | حق‌بیمه پرداختی | خسارت دریافتی و در جریان | بدهی حق بیمه به شرکت بیمه‌گر قبلی |
| | | | 1) 2) 3) 4) | | | |
ماده 15- مهلت پرداخت خسارت :
بیمه‌گر موظف است حداکثر ظرف یکماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید.
ماده 16- کتبی بودن اظهارات
هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتباً به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.