مقررات تکمیلی آئین نامه شماره 44 درخصوص تعرفه بیمه نامه گروهی درمان تکمیلی ( آئین نامه شماره 44/1 )
مصوب 1384,12,15

شورای عالی بیمه در اجرای بند 4 ماده 17 قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌ گری در جلسه مورخ 15 /12/ 1384 تصویب نمود آئین ‌نامه شماره 44 به شرح زیر اصلاح شود:

الف - نام آئین‌ نامه به «تعرفه بیمه‌گروهی مازاد درمان» تغییر یابد و ماده یک نیز بر همین اساس اصلاح گردد.

ب - بندهای 1-3، 2-3 و 4-3 به شرح زیر اصلاح شود:
1-3: هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین تا چهل درصد سقف تعهد سالیانه با حداقل حق‌بیمه ماهانه 15/1 در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد قابل بیمه شدن است. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز نماید.
2-3: افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مغز و اعصاب (باستثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند، ریه، پیوند، کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد سالیانه مجاز می‌باشد. حق بیمه اضافی این پوشش معادل بیست و پنج درصد حق بیمه تعهد سالیانه‌ای است که مبنای تعیین سقف تعهد اضافی قرار گرفته است.
4-3: هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم حداکثر تا مبلغ پنج میلیون ریال (دو میلیون و پانصد هزار ریال برای هر چشم) با نرخ حق بیمه ماهانه یک در هزار مبلغ تعهد پذیرفته شده قابل بیمه‌ شدن می‌باشد.

ج - مفاد ماده 4 (فرانشیز) به شرح زیر اصلاح شود:
ماده 4- فرانشیز:
1-4: فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از دفترچه درمانی بیمه‌ گر اول حداقل سی درصد کل هزینه‏های درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمه‏گر اول خواهد بود.
2-4: برای گروه‌های کمتر از هزار نفر علاوه بر فرانشیز موضوع بند فوق، ده درصد فرانشیز اضافی از هزینه‌های قابل قبول کسر خواهد شد.
3-4: شرکت بیمه می‌تواند صرفاً فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی ‌و تخصصی و زایمان را با دریافت حق بیمه اضافی معادل « درصد فرانشیز کاهش یافته به علاوه ده واحد » تحت پوشش قرار دهد. در هر صورت حداقل فرانشیز ده درصد خواهد بود که قابل بیمه‌ شدن نمی‌باشد.

د - بند2-6 به شرح زیر اصلاح وبندهای 3-6و 4-6 به شرح زیر، ذیل ماده 6 اضافه گردد:
2-6: ارائه پوشش درمان به مشمولین سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی با دریافت حداقل صددرصد حق بیمه اضافی مجاز می ‌باشد
3-6: نرخ حق بیمه‌ گروههای کمتر از پنجاه نفر حداقل هفتاد درصد بیشتر از نرخ‌های مربوط به هر یک از پوششها می‌باشد.
4-6: حق بیمه قراردادهای بیمه درمانی که شروع آن در شش ماهه دوم هر سال باشد حداقل با پنج درصد اضافه نرخ محاسبه شود.

هـ - بندهای 1-7 و 3-7 از ماده 7 به شرح زیر اصلاح شود:
1-7- حداقل تعداد افراد گروه بیمه‌ای (با رعایت بند3-2 آئین‌نامه شماره43) پنجاه نفر می‌باشد. در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه‌نامه ضوابط زیر را رعایت نماید:
1-1-7- هر یک از اعضای اصلی گروه و سرپرست خانواده موظف است فرم پرسشنامه سلامتی تهیه شده توسط بیمه‌گر را برای خود و سایر اعضای خانواده بطور کامل و خوانا تکمیل نماید. در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، لازم است معاینه پزشکی به هزینه متقاضی بعمل آید.
2-1-7- بیمه‌گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه نماید لکن بیمه ‏گر می‌تواند با توجه به پرسشنامه سلامتی یا معاینات انجام شده، از بیمه‌کردن فرد یا افرادی از گروه خودداری نماید.
3-1-7- ارائه پوشش هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نمی‌باشد.
4-1-7- سقف تعهد بیمه‌گر برای هر یک از اعضای گروه و هر یک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحیهای عمومی، تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد.
5-1-7- در سال اول قرارداد، جبران هزینه‌های زایمان و هزینه درمان بیماریهایی که سابقه درمان قبلی دارد استثناء شود.
6-1-7- حق بیمه سالانه این پوشش یکجا دریافت شود.
7-1-7- صدور این بیمه ‏نامه صرفاً توسط شرکت بیمه انجام گیرد.
-بند3-7: حداکثر مبلغ تعهد برای هزینه آمبولانس در داخل شهرها سیصد هزار ریال و برای بین ‏شهرها ششصد هزار ریال تعیین شود.