|
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
 |
تاریخ.................... شماره پرونده..........
|
|||||||||||||
|
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
موضوع |
|
||||||||||||||
|
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
|
با سلام و تحیت خدمت دادستان عمومی و انقلاب شهرستان .... به استحضار حضرتعالی میرساند : مشتکی عنه ..... در تاریخ ..... پس از یک نزاع لفظی با اینجانب به دلیل جای پارک که کاملاً امری بدیهی محسوب میشود، از کنترل خارج شده و جدای از اینکه قصد حمله ور شدن به اینجانب و خانواده بنده را داشته، اقدام به فحاشی و تهمت زنا زادگی به من و خانم بنده را در انظار و در حضور کسبه محله .... داده است. با عنایت به این امر که اینجانب و خانواده بنده به آن محل تردد زیاد دارند و کسبه آن محل اینجانب را کاملاً میشناسند، و چنین اتهامی به اینجانب و خانواده بنده نه تنها موجب ناراحتی خانواده بنده بلکه منجر به تکدر خاطر اهالی آن محل شده است. لذا با توجه به شرح ماوقع به کیفیت مشروحه و با عنایت به ادله اینجانب از جمله، شهادت شهود، و نیز به استناد ماده 245 قانون مجازات اسلامی از آن مقام محترم تعقیب و مجازات مشتکی عنه را به اتهام قذف را مورد استدعا دارم. پیشاپیش از توجه حضرتعالی کمال تشکر را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
||||||||||||||
توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.
توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.
توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.
اگر متن حاضر نیاز شما را به شکل کامل برآورده نکرد یا به نمونه اسناد بیشتری نیاز دارید لینک های زیر را امتحان کنید.
- نمونه شکایت نامه (شکواییه) توهین، فحاشی و هتک حرمت همسر
- نمونه شکایت نامه (شکواییه) توهین و فحاشی
- نمونه شکایت نامه (شکواییه) توهین، فحاشی، هتک حرمت و ورود به عنف به منزل شخصی
- نمونه شکایت نامه (شکواییه) توهین و فحاشی به اعضای خانواده
در صورتیکه اطمینان پیدا کردید که نمونه سند مورد نیاز شما در سایت قرار ندارد لطفا به صفحه درخواست نمونه اسناد حقوقی رفته و فرم مربوطه را تکمیل کنید.