|
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
 |
تاریخ.................... شماره پرونده..........
|
|||||||||||||
|
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
موضوع |
|
||||||||||||||
|
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
|
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب به استحضار میرسانم؛ اینجانب .... مالک اتومبیل به شماره شهربانی ..... که در تاریخ .... توسط شخص مظنون آقا/خانم... در خیابان ..... به سرقت رفته است. با عنایت به تکرر وقوع جرم سرقت توسط مشتکی عنه و حضور ایشان در آن ساعت در محل وقوع جرم و اذعان شهود و ثبت توسط دوربینهای راهنمایی رانندگی وقوع سرقت اتومبیل اینجانب توسط مشتکی عنه محرز میباشد. لذا از مقام محترم قضایی تقاضامندم نسبت به پرونده اینجانب رسیدگی و در وهله نخست قرار تعقیب صادر گردد.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
||||||||||||||
توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.
توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.
توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.
اگر متن حاضر نیاز شما را به شکل کامل برآورده نکرد یا به نمونه اسناد بیشتری نیاز دارید لینک های زیر را امتحان کنید.
- نمونه شکایت نامه (شکواییه) سرقت گوشی تلفن همراه
- نمونه شکایت نامه (شکواییه) سرقت و زورگیری به عنوان مسافرکش
- نمونه شکایت نامه (شکواییه) صادرکننده صاحب حساب جاری مبنی بر سرقت دسته چک
- نمونه شکایت نامه (شکواییه) ذی نفع یا دارنده ی چک مبنی بر سرقت چک
در صورتیکه اطمینان پیدا کردید که نمونه سند مورد نیاز شما در سایت قرار ندارد لطفا به صفحه درخواست نمونه اسناد حقوقی رفته و فرم مربوطه را تکمیل کنید.