اینجانب ................................... فرزند ...................... دارنده شماره شناسنامه ................... صادره از ..................... متولد................... به شماره ملی ....................... ساکن .........................................

با طیب خاطر و رضای کامل اقرار و اعتراف می نمایم مبنی بر اینکه از تمامی و کل مهریه خود که عبارت از تعداد/مبلغ ......................... موضوع قباله نکاحیه ثبت شده تحت شماره ...................... دفتر ازدواج شماره................. می باشد فقط و منحصراً تعداد ...................... تمام سکه بهار آزادی را به شوهرم آقای ................................... فرزند ..................... بشناسنامه ........................... صادره از ........... متولد ....................... ساکن ................................... ، بذل و بخشش نموده ام و مقدار ......................................... باقیمانده بر ذمه شوهرم با مشخصات بالا می باشد که کما فی السابق عندالمطالبه ، حق اخذ و دریافت آن را دارم و در رابطه با موارد یاد شده هیچ گونه ادعائی از شوهرم با مشخصات بالا نداشته و ندارم.

ضمناً اینجانب .................................... با مشخصات ذکرشده در فوق به عنوان شوهر خانم .............................. با مشخصات بالا با طیب خاطر و رضای کامل نسبت به موارد مندرج در بالا مقر و معترف می باشم .

علاوه بر آن

1- آقای / خانم ............................ فرزند.............. بشناسنامه ........................... صادره از ...................... متولد ................. به شماره ملی .............................. ساکن .................................................................................. شغل ...........

2- آقای / خانم .................................... فرزند ...................... بشناسنامه ............................ صادره از .....................متولد .................... به شماره ملی ............................. ساکن ................................................................... شغل .................. هویت طرفین را تصدیق کردند و ذیل سند را امضاء نمودند .

بتاریخ .... / .... / ................... هجری شمسی.

 

 

نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوجه                             نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت زوج

نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد اول                    نام و نام خانوادگی و امضا و اثرانگشت شاهد دوم

 

در صورتیکه اطمینان پیدا کردید که نمونه سند مورد نیاز شما در سایت قرار ندارد لطفا به صفحه درخواست نمونه اسناد حقوقی رفته و فرم مربوطه را تکمیل کنید.