مشخصات و اقامتگاه اظهارکننده

موضوع اظهارنامه

مشخصات و اقامتگاه مخاطب

(مشخصات کامل دارنده چک )

(مطالبه وجه چک بلا محل و خسارت تاخیر تادیه) 

(مشخصات کامل صادر کننده چک )

خلاصه اظهارات

مخاطب محترم :

با سلام ،

احتراما ، همانطوریکه مستحضرید :

در رابطه با طلبی که از جنابعالی داشتم    ........ فقره چک شماره (شماره ها ).........   مورخ   ......... بانک  ....... شعبه ......  به مبلغ .......   از حساب جاری............    صادر
نموده اید . با مراجعه به بانک محال علیه به علت ......... چک برگشت شده است .

با توجه به اینکه مدت .............. از تاریخ پرداخت وجه چک فوق الذکر گذشته است از جنابعالی تقاضا می شود بدون حضور به مراجع قضایی وجه اصل چک و خسارات وارده بر اثر تاخیر تادیه را پرداخت نمایید ،‌در صورت عدم پرداخت از طریق محاکم دادگستری اقدام و پیگیری خواهم کرد .

با تشکر

نام و نام خانوادگی

امضاء – تاریخ

خلاصه پاسخ