مشخصات و اقامتگاه اظهارکننده

موضوع اظهارنامه

مشخصات و اقامتگاه مخاطب

(مشخصات کامل دارنده چک )

مطالبه وجه و خسارت تاخیر تادیه چک متعلق به شرکت      

(مشخصات کامل صادر کننده چک )

خلاصه اظهارات

مخاطب محترم :

با سلام ،

احتراما ، همانطوریکه مستحضرید :

یک فقره چک به شماره  .............   مورخ ...........    به مبلغ  ........  ریال به عهد بانک ........   شعبه ..........   از حساب جاری شماره ...........   از طرف شرکت  .............  که جنابعالی مدیر عامل شرکت مزبور هستید در وجه اینجانب صادر  شده است . با مراجعه به بانک محال علیه به موجب گواهی نامه عدم پرداخت شماره  ........   مورخ ..............   چک موصوف به علت ................. برگشت خورده و تا کنون نیز شرکت شما نسبت به ادای دین خود اقدام ننموده است . لذا به جنابعالی طبق این اظهار نامه ظرف ده  روز بعد از ابلاغ مهلت داده می شود که  به پرداخت بدهی خود و خسارت تاخیر تادیه  اقدام فرمایید و در صورت عدم پرداخت نسبت به توقیف اموال شرکت و مطالبه وجه خویش از طریق محاکم دادگستری اقدام خواهم کرد.

با تشکر

نام و نام خانوادگی

امضاء – تاریخ

خلاصه پاسخ