مشخصات‌طرفین

نام

نام خانوادگی

نام پدر

شغل

محل اقامت

خواهان

مشخصات یک از زوجین

خوانده

مشخصات یک از زوجین

وکیل یا نماینده قانونی

مشخصات وکیل دادگستری

تعیین خواسته و بهای آن

صدور گواهی عدم امکان سازش (طلاق توافقی)

دلائل و منضمات

دادخواست

1ـ تصویر مصدق عقدنامه رسمی به شماره ... دفتر اسناد رسمی ثبت ازدواج شماره ... تهران       2ـ تصویر مصدق شناسنامه زوجین          3ـ  تصویر مصدق شناسنامه فرزند/ فرزندان (در صورت وجود فرزند)           4ـ وکالتنامه

ریاست محترم مجتمع قضایی خانواده

سلامّ‌علیکم؛ احتراما" اینجانب وکیل خواهان، نکات ذیل را به استحضار میرساند:

اولا"؛ با عنایت به اینکه مستند به تصویر مصدق عقدنامه پیوست، رابطه زوجیت دائم فیمابین موکل و خوانده، محرز و مسلم است.

ثانیا"؛ با لحاظ اینکه موکل و خوانده، از هر جهت، برای جدایی به توافق رسیده‌اند.

ثالثا"؛ با توجه به اینکه موکل و خوانده، آمادگی کامل دارند که هر زمان دادگاه محترم مقرر نماید، داوران خویش را معرفی نمایند.

لذا مستدعی است نسبت به صدور گواهی عدم امکان سازش (طلاق توافقی) فیمابین موکل و خوانده، وفق مقررات ماده واحده اصلاح مقررات مربوط به طلاق مصوب1371 مجمع تشخیص مصلحت نظام، اقدامات عدالت‌گستر خویش را بذل عنایت وافر فرمائید.

                                                                                                                      با تقدیم شایسته‌ترین احترامات

                                 امضاء خواهان                                                                      امضاء خوانده