بسمه تعالی

        برگ شکوائیه

تاریخ....................

شماره پرونده..........

شاکی

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

زن  

مرد 

ایرانی      

غیر ایرانی 

اسلام     

غیر اسلام 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

وکیل

 قیم 

 ولی

 وصی

نام

نام خانوادگی

نام پدر

آدرس پست الکترونیک

شماره ملی

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

مشتکی عنه

(متهم)

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

زن  

مرد

ایرانی     

غیر ایرانی 

اسلام      

غیر اسلام 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

موضوع

تاریخ وقوع جرم:

ساعت           روز            ماه             سال                        

محل وقوع جرم:

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

به اطلاع می رساند مشتکی عنه فوق یک فقره چک به شماره ی ..., به تاریخ ..., از حساب جاری شماره ی ...، به عهده ی بانک ...، و به مبلغ ...  ریال در وجه اینجانب، شاکی صادر نموده است. پس از مراجعات مکرر به بانک محال الیه, چک فوق در تاریخ ... منجر به صدور گواهی عدم پرداخت گردیده است. لذا اینجانب با تقدیم اصل چک و گواهی عدم پرداخت و تصاویر مصدق از آن ها با عنایت به مواد 107 و 108 قانون آیین دادرسی کیفری تقاضای توقیف اموال مشتکی عنه و صدور قرار تعمین خواسته به میزان معادل وجه چک و با استناد به مواد 3 و 7 قانون صدور چک تعقیب کیفری ایشان و صدور حکم بر محکومیت جزایی وی مورد استدعا است. در ضمن متعاقبا دادخواست مطالبه ی ضرر و زیان تقدیم خواهد شد.

ریاست محترم شعبه                                          دادگاه                              رسیدگی فرمایند.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

                                                                تاریخ                                 امضاء

محل نقش تمبر