بسمه تعالی

        برگ شکوائیه

تاریخ....................

شماره پرونده..........

شاکی

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

زن  

مرد 

ایرانی      

غیر ایرانی 

اسلام     

غیر اسلام 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

وکیل

 قیم 

 ولی

 وصی

نام

نام خانوادگی

نام پدر

آدرس پست الکترونیک

شماره ملی

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

مشتکی عنه

(متهم)

نام

نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت

نام پدر / نوع شرکت

تاریخ تولد / ثبت

شماره شناسنامه/ثبت

شماره ملی

جنسیت

تابعیت

دین

شغل

تلفن ثابت

تلفن همراه

آدرس پست الکترونیک

زن  

مرد

ایرانی     

غیر ایرانی 

اسلام      

غیر اسلام 

آدرس دقیق پستی

شهرستان

بخش

آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد

کد پستی ده رقمی

موضوع

تاریخ وقوع جرم:

ساعت           روز            ماه             سال                        

محل وقوع جرم:

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

به استحضار می­رساند

در تاریخ .... ساعت .... اینجانب پس از منازعه ­ای لفظی با آقا/خانم.... در خیابان ..... و سپس حضور عوامل محترم نیروی انتظامی، امر منتهی به سازش شد ولیکن یکی از پرسنل نیروی انتظامی که در محل حضور داشت بنام ..... بدون هیچ­گونه دلیل و مستندی اقدام به بازداشت بنده نمود و پس از اعتراض به عمل ایشان، مشارالیه بیان داشت « قدرت دارم بازداشتت می­کنم» به مدت 48 ساعت در کلانتری .... بنده را بازداشت نمودند و سپس آزاد نمودند. با عنایت به شرح ماوقع و عدم احراز هیچ­گونه تخلف و جرم مشهود که ذیل ماده 24 آیین دادرسی کیفری قرار می­ گیرد، با استناد مواد 570، 575، 583 قانون مجازات اسلامی و برابر مواد 23 و 24 آیین دادرسی کیفری و شهادت شهود، از مقام محترم قضایی استدعا دارم تا نسبت به تحقق جرایم مزبور در مواد فوق ­الاشاره رسیدگی و قرار مجرمیت علیه مشتکی ­عنه و نیز هزینه ­ها و خساراتی که در این مدت به بنده وارد آمده، بعمل آورد.

از بذل عنایت آن مقام کمال تشکر را دارم. 

ریاست محترم شعبه                                          دادگاه                              رسیدگی فرمایند.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

                                                                تاریخ                                 امضاء

محل نقش تمبر